Contact / Aanmelden

Wilt u graag een afspraak maken?

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in.

Indien u de afspraak niet voor uzelf is, vul dan de gegevens in voor diegene die naar de afspraak komt.

Heeft u alleen een vraag voor ons, kunt u ons mailen op info@haarlemlogopedie.nl

Wij zoveel mogelijk telefonisch bereikbaar te zijn voor vragen, maar zijn ook vaak in behandeling. Krijgt u ons niet te pakken, spreek dan een bericht in op onze voicemail. Spreek ook duidelijk uw naam en telefoonnummer in, dan wordt u zo spoedig mogelijk teruggebeld.

Voornaam *

(als behandeling nodig is voor uw zoon of dochter, vul hier zijn/haar voornaam in)

Achternaam *

(als behandeling nodig is voor uw zoon of dochter, vul hier zijn/haar achternaam in)

Telefoonnummer *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Geboortedatum *

(als behandeling nodig is voor uw zoon of dochter, vul hier zijn/haar geboortedatum in)

E-mailadres *

Locatie *

Schalkwijk

Spaarndamseweg

Zuiderpolderschool (ja, mijn kind is leerling op de Zuiderpolderschool)

Zuiderpolderschool (nee, mijn kind is geen leerling op de Zuiderpolderschool)*

Basisschool De Meer

Indien meerdere locaties mogelijk, noteer hier welke:

* Wegens de Coronamaatregels mogen op dit moment alleen leerlingen van de Zuiderpolderschool op school komen voor behandeling. Mogelijk wordt de logopedische behandeling in eerste instantie online of op een andere locatie gestart.

Reden contact / hulpvraag *

Geef hier een korte omschrijving waar logopedische behandeling voor nodig is

Beschikbaarheid *

(Hoe breder uw beschikbaarheid, hoe sneller wij kunnen plaatsen)

Ja, het is mogelijk om structureel afspraken in te plannen tussen 10.00-14.00

Nee, het is niet mogelijk om structureel afspraken in te plannen tussen 10.00-14.00

Om contact op te nemen hebben we je akkoord nodig. Ik ga ermee akkoord dat Logopedisch Centrum Haarlem mijn bovenstaande persoonsgegevens verwerkt om contact met mij op te nemen. *

Ik ben geen robot *

reCAPTCHA is required.